医疗纠纷案件中，医疗过错鉴定结论非常关键，在判决时起着举足轻重的作用。而重新鉴定的巧妙运用和善于运用，则可以拨云见日，衡平利益。 ---题记 婴儿呼吸衰竭亡，过错鉴定评短长 寒冬腊月的清晨，天空灰蒙蒙的，枯枝散落一地，冷风嗖嗖，街上门前冷落，车马稀少。 李某挺着大肚子，在丈夫的陪同下，缓慢地走在冷清的马路上。对面就是社区医院，数百米的距离，在李某看来，今天似乎有点遥远。怀孕10月，即将分娩的喜悦与阴道流血、下腹疼痛难忍的折磨，使李某悲喜交加。 来到社区中心医院，医生给李某检查后确认李某：1、孕1产0孕41周，头位，分娩先兆；2、羊水过少？3、胎儿脐带绕颈壹圈，要求李某住院待产。考虑到胎儿可能存在宫内缺氧，医生数次与李某及家属沟通交流，要求行剖宫产，但李某要求阴道试产，坚决不同意剖宫产。 2018年12月8日上午，医生发现胎心音减弱，再不剖宫产可能导致胎儿死亡，再次与李某及家属沟通剖宫产的紧迫性与必要性。考虑到问题的严重性，李某终于同意行剖宫产。当天12时50分经剖宫产娩出一男婴。12月10日14时左右，护士查房发现男婴口唇青紫，呼吸微弱，反应差，社区医院组织了抢救措施，后呼叫120急转上级“三甲”医院进一步抢救。120救护人员到达时男婴已无自主呼吸及心跳，到上级医院抢救后于12月10日17时经抢救无效宣告临床死亡。后经尸体解剖，确认男婴的死亡原因是：羊水吸入性肺炎导致呼吸衰竭死亡。 做母亲的喜悦没有几天，就听闻孩子夭折的噩耗，李某悲从中来，不可断绝。家属认为社区医院在对李某生产过程中处理不当，导致男婴出生时吸入羊水。男婴出生后未对男婴进行详细检查，漏诊男婴羊水吸入性肺炎，导致男婴羊水吸入性肺炎未得到及时有效的治疗，最终导致呼吸衰竭死亡。悲愤之余，遂一纸诉状将社区医院告上法庭，要求赔偿80万元。 案件审理过程中，经原告申请，法院委托了江西省南昌市某鉴定机构对社区医院的医疗行为是否存在过错及因果关联进行鉴定。后鉴定中心作出鉴定意见，认为社区医院在诊疗过程中存在对胎儿宫内窘迫的病情认识不足，未能及时明确诊断处理的医疗过失行为，该医疗过失行为与男婴的死亡后果之间存在因果关联，评定社区医院的过错参与度为80%。 逐字逐句地阅读鉴定意见，社区医院的负责人小刘觉得百般委屈，却又无可奈何。他知道，鉴定意见作为证据，实际上就是法院采纳的依据，社区医院的巨额赔偿板上钉钉，几无回旋余地。 不甘希望破灭的小刘整天上网查询相关法律资料，因重新鉴定难上加难，终未如愿以偿。 一天，小刘和朋友在一块吃饭时因心情郁闷而唉声叹气。朋友关切地问：“怎么啦？脸拉得这么长，好像欠你蛮多钱似的。到底什么事？” 小刘将原委叙述了一遍后，一声不吭地看着朋友。 “我还以为是什么事？在我眼里，除了生死，一切都不是事。”朋友一脸的不屑，端起酒杯，靠近小刘说：“没有钱赔，我先借给你，有钱你再还给我，怎么样？来，兄弟，将进酒，杯莫停，与君歌一曲，请君为我倾耳听。” 小刘不愿意扫朋友的兴，百无聊赖地举起酒杯，“不是钱的事，实在是咽不下这口气。鉴定意见太不公正了。” “怎么不公正？说来听听。”朋友斜睨了一眼小刘，兴趣盎然起来。 小刘说，产妇来到医院时，经检查医生已经发现产妇羊水过少，胎儿脐带绕颈壹圈，可能存在胎儿宫内缺氧，危及生命的现象，多次要求产妇剖宫产，但产妇及家属总是无理拒绝，最后发生了死亡的后果，还要医院承担主要责任，百思不得其解。 “不是钱的事，我想要一个明明白白的说法。明白不？”小刘悻悻地说道。 “要公平？那就官司打到底，法院最公平，最讲理。”朋友拿起桌上的手机：“我叫一个律师过来，看看他的意见。” 细读病历探原委，责任划分疑不当 慵懒地躺在沙发上看电视是休息的好方式。跌宕起伏的剧情扣人心弦，精彩绝伦的表演不露痕迹，老戏骨惟妙惟肖、栩栩如生的演技让人叹为观止。 手机铃声响起，显示是朋友的来电。刚接起电话，还未言语，电话那端便传来朋友命令式的语气：“赶紧到XX酒店来一下，有个案子的事。” “现在？”我喵了一眼墙上的挂钟，时针指向21时。 “比较急，案子快开庭了。还是辛苦你现在过来一趟。”朋友说完即挂断了电话，似乎容不得半点推辞。 穿戴整齐，马不停蹄地赶到酒店，明亮的灯光下可见桌上残羹冷炙，杯盘狼籍，朋友正谈笑风声地在侃侃而谈。 “来来来，坐我旁边！”朋友向我招招手，示意我坐下来。 “情况是这样的。”朋友把案情简要介绍了一下：“鉴定意见已作出，80%的责任，木已成舟，目前比较被动，但刘总好歹也是学医的，他认为鉴定不太公正，看看出什么招式可以化解。” 医疗纠纷案件通常要看病历，病历是最真实、客观、完整反映治疗过程的载体，无论是鉴定还是分析都离不开病历资料。 “在车上，我去拿，稍等一下。”小刘迅速站起身，小跑着离开酒店包厢。 须臾之间，小刘将病历和鉴定意见一并递给我。 鉴定意见认为，从12月7日16.40分的胎心监护图纸显示，已经出现晚期减速，胎儿宫内缺氧存在，此时应决定终止妊娠。当晚23.30分胎心监护图纸显示，胎心监护基线变异存在，但无明显加速，再一次提示胎儿宫内缺氧存在，应重点与孕妇交待病情并急诊剖宫产。12月8日9时胎心监护显示胎心音监护无加速，而且基线变异消失，诊断胎儿宫内窘迫，应急诊剖宫产。结合12月8日12.50分剖宫产手术记录：“羊水30毫升，黄染”记载，胎儿宫内羊水吸入可能性极大，宫内缺氧时间太长，医院在诊断和处理胎儿宫内窘迫方面存在明显延误的医疗过失行为。同时鉴定意见还认为，胎儿出生时为高危新生儿，医院有条件时应做脐动脉血气分析，以判断新生儿是否存在酸中毒情况，并决定新生儿是否转新生儿科处理，而不必等病情变化后再转新生儿科处理，从而避免延误治疗。 但细读病程记录却发现，孕妇入院后16时30分给予胎心监护检查，提示胎动时胎心音加速＜15次，持续时间＜15秒。医生和产妇及家属交代，胎监评分较差，羊水可疑少，考虑胎儿宫内不良状态，提出顺产对胎儿的风险较大，可能出现胎儿宫内缺氧、胎死宫内、新生儿窒息、新生儿吸入性肺炎导致死亡，新生儿缺血缺氧性脑病，建议手术终止妊娠，但产妇及家属要求顺产，拒绝手术。 后给予持续低流量吸氧，并密切观察产程进展情况。2018年12月7日18时30分复查胎监，探及2次宫缩/20分钟。NST有反应型，再次向家属及产妇告知目前病情，并再次提出羊水偏少容易导致胎儿宫内缺氧、胎儿宫内窒息、新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿吸入性肺炎等危机新生儿生命的疾病，再次提出手术结束妊娠，但产妇及家属仍拒绝，提出要求试产。 2018年12月7日23时复查胎监40分钟，未探及明显宫缩，胎心音基线150次/分，胎心率变异≥10次，胎动1次，胎动时胎心音加速＜15次。持续时间＜15秒，评分7分。向家属交代病情：考虑胎儿宫内不良状态，建议输氧并行剖宫产终止妊娠。产妇签字：病情已知晓要求吸氧。 2018年12月8日8时查房时触及不规则宫缩，胎心音151次/分，律齐。于9时05分行胎心监测20分钟示：未测及明显宫缩，胎心率基准线150次/分，胎心音振幅≤10次，胎动自测9次，胎动时胎心率加速＜15次，持续时间＜10秒。立即给予吸氧半小时后并及时告知产妇及家属。于10时10分复查胎心监护20分钟，仍提示无反应型，考虑胎儿宫内不良状态，缺氧可能。立即告知产妇及家属目前情况，建议立即行剖宫产终止妊娠。产妇及家属仍然拒绝手术，当班医生立即提出转上级医院就诊，产妇及家属未发表任何意见，于11时25分再次催促产妇转院治疗，产妇及家属同意并签字拒绝剖宫产并同意转院，后商量半小时后又提出要求留本院行剖宫产术。 产妇数次拒绝医生提出的行剖宫产终止妊娠的建议，均有产妇本人签名，应当客观真实。这就充分说明医院已经尽到了注意义务。司法鉴定中心评判医院承担80%的过错有失公允。
撰稿人 胡敦麟 江西一泓律师事务所主任 Tel:13907976620 撰稿|胡敦麟 编辑|曾 琪 审核|刘海华
